東京都足立区の特別養護老人ホーム 足立万葉苑 ショートステイご利用料金
短期入所生活介護
（ショートステイ）
ショートステイサービスコード表
事業所番号：1372110237
併設型ユニット型短期入所生活介護費（Ⅰ）
算定項目
サービスコード
21
2411
2421
21
2431
21
2441
21
2451
21
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
987
918
847
772
704
単位数
6109
21
若年性認知症利用者受入加算
※対象者のみ
120
6108
21
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
1月につき所定単位数の140/1000加算
6135
21
短期入所生活看護体制加算（Ⅲ イ）
12
6119
21
夜間職員配置加算（Ⅱ）
18
9200
介護送迎加算
※送迎を行う場合
片道につき184
21
6275
療養食加算
※対象者のみ
1回につき8単位
（1日に3回を限度）
6100
21
サービス提供強化加算（II）
18
6137
21
短期入所生活看護体制加算（Ⅳ イ）
23
21
※ 1日についての単位となります。
併設型ユニット型介護予防短期入所生活介護費（Ⅰ）
24
2421
要支援2
656
24
2411
要支援1
529
サービスコード
算定項目
単位数
24
9200
介護送迎加算
※送迎を行う場合
片道につき184
若年性認知症利用者受入加算
※対象者のみ
120
24
6109
24
6108
1回につき8単位
（1日に3回を限度）
24
6275
1月につき所定単位数の
140/1000加算
療養食加算
※対象者のみ
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
6100
24
サービス提供強化加算（II）
18
※ 1日についての単位となります。
特別養護老人ホーム足立万葉苑 2024年6月1日〜
指定短期入所生活介護 利用料金表
1. 基本利用料（ユニット型個室介護サービス費）（保険給付の1割負担の場合/1日あたり）
介護度
利用料金（介護報酬額）
自己負担額
要介護2
8,569円
857円
要介護3
9,401円
941円
要介護4
10,189円
1,019円
要介護5
10,955円
1,096円
要介護1
7,814円
782円
2. 主な加算料金（1日につき）（保険給付の1割負担の場合/1日あたり）
199円
夜勤職員配置加算（Ⅱ）
夜勤を行う介護・介護職員の数が基準＋1以上である場合
20円
255円
看護体制加算（Ⅳ イ）
基準を上回る看護職員を配置している場合
26円
199円
サービス提供体制強化加算（II）
介護職員総数のうち介護福祉士が60%以上の場合
20円
133円
看護体制加算（Ⅲ イ）
常勤の看護師を配置している場合
14円
加算項目
利用料金
内容説明
自己負担額
3. 加算料金（該当される方のみ）（保険給付の1割負担の場合/1日あたり）
若年性認知症入所者受入加算
1,332円
134円
若年性認知症利用者を受け入れ、個別の担当者を定め当該利用者の特性やニーズに応じたサービスを提供した場合
内容説明
自己負担額
利用料金
加算項目
居宅→事業所間の送迎を行う場合
205円
2,042円
送迎加算（片道分）
医師の指示等に基づく療養食を提供した場合
（１日つき３回限度）
9円
88円
療養食加算
4. その他加算料金
※介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
基本料金と加算料金合計金額に14%を乗じた額を加算
基本料金と加算合計金額に1.6%を乗じた額を加算
◎基本料金、加算料金、その他加算料金は端数処理のため多少金額が変動します。
加算項目
通常の実施地域を越える交通費
喫茶
嗜好品、飲み物等を提供した場合
事業所から、通常の実施地域（足立区）を超える送迎
内容
実費
（片道）1,000円
自己負担額
日用品等
理美容サービス
教養娯楽
希望により参加されるクラブ活動や行事の材料費等
理美容師の出張によりカットのサービスを受けられた方
日常生活用品のうち、ご利用者の希望により提供し負担していただくことが適当であるもの
実費
実費
実費
※ その他個別にご希望されたサービスについては、その都度実費をいただきます。
6. 滞在費・食費について
滞在費
1日 2,100円
第4段階
区民税課税世帯
1日 1,310円
第3段階
区民税非課税者等
1日 820円
第2段階
1日 820円
第1段階
生活保護・老齢福祉年金
食費
1日 1,500円
第4段階
区民税課税世帯
区民税非課税者等
1日 1,000円
第3段階①
1日 1,300円
第3段階②
1日 600円
第2段階
第1段階
1日 300円
生活保護・老齢福祉年金
食費については、1食あたり朝食400円、昼食600円、夕食500円となっており上表の第4段 階の方で1,500円となります。なお第1〜第3段階に該当される方は、上表の食費の金額が上限です。
介護予防短期入所生活介護 利用料金表
特別養護老人ホーム足立万葉苑 2024年6月1日〜
1. 基本利用料（併設ユニット型予防短期入所生活介護費）（保険給付の1割負担の場合/1日あたり）
729円
7,281円
要支援2
要支援1
5,871円
588円
介護度
利用料金（介護報酬額）
自己負担額
2. 主な加算料金（保険給付の1割負担の場合/1日あたり）
介護職員総数のうち介護福祉士が60%以上の場合
20円
199円
サービス提供体制強化加算（II）
内容説明
自己負担額
利用料金
加算項目
3. 加算料金（該当される方のみ）（保険給付の1割負担の場合/1日あたり）
医師の指示等に基づく療養食を提供した場合
（１日につき３回を限度）
88円
療養食加算
居宅→事業所間の送迎を行う場合
205円
2,042円
送迎加算（片道分）
内容説明
自己負担額
利用料金
加算項目
9円
若年性認知症利用者を受け入れ、個別の担当者を定め当該利用者の特性やニーズに応じたサービスを提供した場合
134円
1,332円
若年性認知症入所者受入加算
4. その他加算料金
※介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
基本料金と加算料金合計金額に14%を乗じた額を加算
◎基本料金、加算料金、その他加算料金は端数処理のため多少金額が変動します。
5. 介護保険給付対象外サービス
実費
（片道）1,000円
自己負担額
嗜好品、飲み物等を提供した場合
事業所から、通常の実施地域（足立区）を超える送迎
内容
喫茶
通常の実施地域を越える交通費
加算項目
実費
実費
実費
希望により参加されるクラブ活動や行事の材料費等
理美容師の出張によりカットのサービスを受けられた方
日常生活用品のうち、ご利用者の希望により提供し負担していただくことが適当であるもの
教養娯楽
理美容サービス
日用品等
※ その他個別にご希望されたサービスについては、その都度実費をいただきます。
6. 滞在費・食費について
滞在費
1日 820円
第1段階
生活保護・老齢福祉年金
1日 820円
第2段階
1日 1,310円
第3段階
区民税非課税者等
1日 2,100円
第4段階
区民税課税世帯
食費
1日 1,500円
第4段階
区民税課税世帯
区民税非課税者等
1日 300円
第1段階
生活保護・老齢福祉年金
第2段階
1日 600円
第3段階①
1日 1,000円
第3段階②
1日 1,300円
食費については、1食あたり朝食400円、昼食600円、夕食500円となっており上表の第4段階の方で1,500円となります。なお第1〜第3段階に該当される方は、上表の食費の金額が上限です。
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護共通
【該当条件】
※第4段階
区民税課税者世帯の方
※第3段階
世帯員全員が区民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額の年間合計額が80万円を超える方
（注）基本月額が24,600円を超える場合は、その超えた分は保険給付申請で給付されます。
※第2段階
世帯員全員が区民税非課税で、合計所得金額と課税年金収入額の年間合計額が80万円以下の方
（注）基本月額が24,600円を超える場合は、その超えた分は保険給付申請で給付されます。
※第1段階
生活保護受給者の方
（注）生活保護受給者の基本額が月額15,000円を超える場合は、その超えた分は保険給付申請で給付されます。
世帯全員が区民税非課税で、老齢福祉年金受給者の方
（注）基本額が月額、個人で15,000円、世帯で24,600円を超える場合は、その超えた分は保険給付申請で給付されます。
◎第1段階から第3段階の軽減を受けられる方は、「介護保険負担限度額認定証」の申請が必要になります。